Hangi hastalıklar ‘acil’ tanımı içerisine giriyor? Hastanelerin acil servislerine başvurduğumuzda nasıl bir yol izlemeliyiz? Acil serviste bizden herhangi bir ücret talep etmeleri ya da bize bir belge imzalattırmak istemeleri durumunda ne yapmalıyız? Acil serviste ücret ödediğimiz bir hastaneden paramızı geri almamız mümkün müdür? Böyle bir durumda nereye başvurmamız gerekiyor? Sosyal Güvenlik Denetmeni Bünyamin Esen Memur Haber portalı ve Eczacı Dergisi’nde yayınlanan yazılarında bu sorulara yanıt veriyor…
Acilde ilave ücret almak yasaktır
“iİave ücret” özel hastaneler ve vakıf üniversite hastanelerinin SGK sigortalılarından isteyebilecekleri tedavi tutarının yasal sınırını belirtir.
Hastanelerin vatandaşlardan isteyebilecekleri “ilave ücret” tutarı SGK tarafından çok sıkı şartlara bağlanmıştır.
Şunu önemle belirtelim ki özel hastaneler her türlü sağlık hizmetinden ilave ücret alma hakkına sahip değildir.
En başta acil hallerde sunulan sağlık hizmetlerinden ilave ücret alınması yasaktır.
Bu yasağın temel mantığı, SGK sigortalısının acil halde parası olmadığı için sağlık hizmeti alamamasının, kapıdan çevrilmesinin önüne geçmektir.
Acil servislerde verilen ve SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan “Yeşil alan muayenesi” adı altında SGK’ya fatura edilebilen sağlık hizmetleri hariç olmak üzere, acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetlerinin hiçbir şeklinden ilave ücret istenemez.
Altını çizelim ki, Başbakanlık genelgeleri uyarınca acil haldeki bir vatandaşa parası olmadığı için sağlık hizmeti vermemek ayrıca bir suçtur.
Acil sağlık hizmeti yasal bir haktır
Ülkemiz sağlık ve sosyal güvenlik mevzuatı kamu ve özel ayrımı yapılmaksızın tüm sağlık kuruluşlarına acil hallerde hastaya gereken tıbbi müdahaleyi yapmayı zorunlu kılmaktadır. 2010 tarihli “Acil Sağlık Hizmetlerinin Sunumu” başlıklı 2010/16 sayılı Başbakanlık Genelgesinde kamu veya özel sağlık kuruluşlarınca acil hallerde hastalardan veya SGK’dan “ilave ücret” talep edilmesi yasaklanmış bulunmaktadır. SUT’un 3.1.3 maddesinde acil hal; “ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren haller ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığında veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/ veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır. Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilmektedir.” şeklinde tanımlanmıştır. Acil sağlık hizmeti vermekle yükümlü kamu ve özel tüm sağlık kurum ve kuruluşları, durumu bu tanıma uyan hastaların sağlık güvencesi olup olmadığına veya ödeme gücü bulunup bulunmadığına veya tedavi masraflarının nasıl karşılanacağına bakmaksızın acil hastaları kabul edecek ve gerekli tıbbi tedaviyi derhal ve geciktirmeksizin yapacaktır. Sağlık hizmeti alanların SGK tarafından karşılanmayan hizmet bedelleri, bu hizmet sunucuları tarafından 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümleri çerçevesinde sağlık kuruluşunun bulunduğu yerdeki sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakfından talep edilir.
Trijaj sistemi suiistimalleri gidermek için getirildi
Ancak zaman içerisinde acil olsun olmasın her hastanın hastanelerin acil servislerine giriş yapmaya başlaması acil servislerin işlemez hale gelmesine neden olmuştur. Triyaj sistemi basitçe ifade edilecek olursa acil servislere başvuran hastaların ayrıma tabi tutularak aciliyet hallerine göre yeşil, sarı ve kırmızı kodları almasını sağlayan sistemdir. Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’e göre triyaj uygulaması acil servislere başvuran hastaların, hastalıkları ile ilgili şikâyetleri, belirtilerin şiddeti ve tıbbi durumlarının aciliyeti göz önüne alınarak tabip veya bu konuda eğitim almış sağlık personeli tarafından yapılan öncelik belirleme işlemini ifade etmektedir.
Yeşil alan muayenesi nedir?
“Yeşil Alan Muayenesi” Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’e göre ayaktan başvuran, genel durumu itibariyle stabil olan ve ayaktan tedavisi sağlanabilecek basit sağlık sorunları bulunan hastalar (Yüksek risk taşımayan ve hafif derecedeki her türlü ağrı, aktif yakınması olmayan düşük riskli hastalık öyküsü, genel durumu ve hayati bulguları stabil olan hastada her türlü basit belirti, basit yaralar-küçük sıyrıklar, dikiş gerektirmeyen basit kesiler, kronik belirtileri olan ve genel durumu iyi olan davranışsal ve psikolojik bozukluklar)ı ifade eder. Yeşil alan kapsamında girdiği belirlenen hasta, kamu sağlık sunucularında aldığı acil hizmeti karışığında 5 TL, özel sağlık sunucularında aldığı sağlık hizmeti karşılığında ise 12 TL “muayene katılım payı” ödeyecektir. Söz konusu katılım payı reçete ile eczaneye ilk müracaatında eczanelerce kişilerden tahsil edilecektir. Yeşil alan muayenesi kapsamındaki hizmetlerden sağlık hizmet sunucularınca SUT hükümleri ve Başkanlık genelgelerine dikkat edilerek ilave ücret talep edilebilebilmektedir. Sarı ve kırmızı alan muayenesi kapsamında kalan acil servis hizmetlerininde ise, hiçbir şekilde ilave ücret alınamaz.
İlave ücret alınmayacak sağlık hizmetleri nelerdir?
Acil haller dışında şu sağlık hizmetleri için (Vakıf üniversiteleri dışında yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyesi tarafından SUT’un 2.1.1 numaralı maddesi kapsamında verilen sağlık hizmetleri hariç) hiçbir şekilde ilave ücret istenemez:
1- Yoğun bakım hizmetleri,
2- Yanık tedavisi hizmetleri,
3- Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri),
4- Yeni doğana verilen sağlık hizmetleri,
5- Organ, doku ve kök hücre nakillerine ilişkin sağlık hizmetleri,
6- Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri,
7- Hemodiyaliz tedavileri,
8- Kardiyovasküler cerrahi işlemleri. (İstisnai sağlık hizmetlerinde belirtilen işlemler hariç)
Hastaneler bu listedeki tüm sağlık hizmetleri vatandaşın cebinden beş para çıkmadan yapılmak zorundadır.
Başka bir deyişle hastaneler bu sağlık hizmetleri için SGK’nın verdiği tutar ile yetinmek, vatandaştan para talep etmemekle yükümlüdür.
Ne kadar ücret alındığını gösteren belge vermek zorunludur
İlave ücret ile ilgili bir başka zorunluluk ise hastanenin size fatura kesmesi. Bu Maliye Bakanlığı’nın vergi mevzuatı gereğince zorunludur.
SGK mevzuatı gereğince ise, hastane size aldığınız tedavinin tüm ayrıntılarını gösterir bir belge vermekle yükümlüdür.
SGK ile sözleşmeli yada protokollü vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları, aynı başvuru numarası altında yapılan SGK’ca karşılanan sağlık hizmeti bedellerinin toplamının 100 (yüz) TL’yi aşması halinde, bu hizmetleri ve varsa ilave ücret tutarını gösterir, Sağlık Uygulama Tebliği’nde belirtilen “Hastaya Sunulmuş Olan Hizmetleri ve İlave Ücreti Gösterir Belge”yi yatan hasta tedavilerinde en geç hastanın taburcu olduğu tarihte, diğer tedavilerde ise işlemin yapıldığı tarihte hastaya vermek zorundadır.
Ancak hastanın istemesi halinde tutar sınırı olmaksızın sunulan tüm işlemleri ayrıntılı olarak gösteren bilgi ve belgeler hastaya verilmek zorundadır.
Söz konusu bilgiler aynı süreler içerisinde elektronik ortamda da sağlanabilir.
SGK’ya şikayet ederseniz cezası var
Özel hastanenin çıkışta size ödediğiniz ücretlerin ayrıntısını gösterir bir ayrıntılı fatura vermiş olması gerek. Vermedi ise gidip hastaneden isteyin. Fatura vermemek vergi kaçırmaktır, yasa dışıdır. Eğer sizden yoğun bakım için ilave ücret almışlar ise bu hukuksuzdur, SGK’ya şikâyet edebilirsiniz.
ALO 170 Çalışma ve Sosyal Güvenlik Hattı’nı ücretsiz arayarak bilgilerinizi ayrıntılı verdiğiniz takdirde SGK Denetmenleri/Müfettişleri hastanede soruşturma yapacaktır.
Eğer yoğun bakım ya da acil servis hizmeti gibi alınmaması gereken sağlık hizmetinden ilave ücret alındığı ya da tahlil ve diğer ücretlerden yasal oranından fazla ilave ücret aldığı tespit edilir ise özel hastaneye SGK ile imzalanan sözleşmeye göre on milyarlara varan cezalar kesilir.
Ancak ne yazık ki hastaneye verdiğiniz ücreti SGK size geri ödemez.